כתב הצהרה והתחייבות להורים גרושים / פרודים / רווקים / ידועים בציבור וכו'

הנני הח"מ עורך/ת כתב הצהרה והתחייבות זה בתמיכה לבקשתי לרישום

שם הילד/ה (חובה)

תעודת זהות (חובה)

סוג הפעילות (חובה)

הנני מצהיר/ה כי כתובת מגורי הינה (חובה)

כתובת ההורה הנוסף הינה (חובה)

שם פרטי + משפחה

תעודת זהות

הנני מצהיר/ה כי הרישום נעשה *בידיעת ובהסכמת* האחראי הנוסף ועל דעתו/ה. (חובה לשלוח מכתב הסכמה של האחראי הנוסף במייל ([email protected]) (חובה)

מאשר/ת לא מאשר/ת

ניסיתי ללא הצלחה לאתר את האחראי הנוסף וליידעו בדבר הרישום. (חובה לשלוח תצהיר חתום *על ידי עורך דין* במייל: ([email protected]) (חובה)

מאשר/ת לא מאשר/ת

הנני האפוטרופוס החוקי/ת של הקטין/ה ואחראי/ת בלעדי/ת לחינוכו (חובה לצרף פסק דין המאשר ביטול אפוטרופסות של ההורה האחר במייל: ([email protected]) (חובה)

מאשר/ת לא מאשר/ת

שם פרטי + משפחה (חובה)

מצב משפחתי (חובה)

תעודת זהות (חובה)

כתובת דוא"ל (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

תאריך (חובה)